医保基金面临“穿底”风险 智能监控必须走进医院

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HC Security Network News在养老基金收支不平衡逐步扩大的同时，医疗保险基金的操作风险也在增加:部分地区当前亏损加剧，累计余额偏离人力资源和社会保障部要求的“6-9个月支付需求”。 增加医疗保险基金的收入和减少医疗保险基金的支出已经成为每个医疗保险管理者的头等大事。

随着医疗保险覆盖面接近饱和，财政收入增速放缓，医疗保险筹资增速放缓。开辟新的收入来源不再现实。唯一的出路是“节流”，通过控制医疗费用的不合理增长来保证收支平衡。人力资源和社会保障部办公厅以前发布的《基本医疗保险医疗服务智能监控处理办法》要求用两年时间在全国范围内推进基本医疗保险医疗服务智能监控，力争今年实现总体规划区域50%的覆盖率。 目前，在公立医院改革没有取得根本性突破的情况下，以规范医疗服务为核心的医疗保险智能监控的推出，意味着医疗保险管理部门和医院已经进入了一个升级的“如果可以就抓我”。 医疗保险基金紧张 从人力资源和社会保障部发布的统计公报可以看出，自2013年以来，医疗保险基金的支出增幅大于收入增幅，统筹基金的结余率也呈下降趋势。 统计公报显示，2013年医疗保险基金收支同比分别增长18.9%和22.7%；2014年，同比增长17.4%和19.6%。 从累计余额来看，医疗保险基金的累计余额仍在上升，但增长率在下降。2013年累计余额5794亿元，比2012年的4947亿元增加847亿元，增幅17%；2014年，累计余额增长16%。 与养老保险基金一样，医疗保险基金的余额也存在地区间的“苦乐不均”。因此，全国数据往往不能反映各地的具体情况:广东等沿海地区有大量剩余劳动力流入省级医疗保险基金，而中西部一些地区已经出现了医疗保险统筹基金当期收入低于支出的情况。记者从中部某地级市获得的医疗保险基金运行情况显示，今年1-8月，该市职工基本养老保险总收入为1.8亿元，支出为2.05亿元，新增亏损为2318万元。目前，统筹基金累计实际余额仅为1.8亿元，储备月数仅够支付3-4个月，偏离了人力资源和社会保障部要求的“6-9个月的支付需求”。 一位当地知情人士告诉记者，在过去的三年里，医疗保险统筹基金每年都在亏损，这些累积的结余在过去的几年里被保存了下来。如果收支状况不能尽快改善，这些余额很快就会被消耗掉。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏28日在北京的一次研讨会上表示，目前，医疗费用大幅上涨，医疗保险筹资增速放缓，医疗保险基金面临“见底”风险，特别是部分地区的新型农村合作医疗制度已经出现严重的收入缺口。#hc360分页符#

湖南省岳阳市医疗生育保险局局长易在接受记者采访时表示，近年来医疗保险基金支付压力增大的主要原因有三个:一是老年人口医疗保险支出比重上升，退休人员占住院总人数的60%以上，占基金支付总额的70%；二是大处方、药品耗材和检验费增加支付压力；第三，保险欺诈等行为危及基金安全。

伊表示，目前岳阳市住院率高达24%，其中伽玛刀、心脏支架等大额医疗费用高，个别医疗机构违规收取医疗保险基金，部分医院科室被承包，存在药物滥用、过度医疗、检查费用高等问题。 岳阳的这些情况不是个案。朱恒鹏说，在中西部一些省会城市，职工住院率高达25%，医疗保险基金面临巨大的支付压力。 在今年9月湛江市的调查中，记者还发现一家小医院有几十名住院病人，其中90%没有床位；一个孩子被烧伤，医院开了一万元的中药，其中只有一公斤是三七。药典规定最大日剂量为20克至30克；一名患者在医院住了五天，已经接受了五次b超检查...湛江市社会保障局局长冯志强表示，据保守估计，医疗机构违规操作和泄漏造成的医疗保险基金浪费在10%以上，特别是在一些乡镇卫生院、专科医院和工业医院，这些医院开出的处方和病历数量庞大，集体欺诈现象普遍。困扰社保主管的是社保部门在与医院的博弈中一直处于职业劣势，没有有效的手段来约束医疗行为。 “医疗费用每年增长17%，但医疗保险基金的收入有限，每年与医院院长协商支付协议非常困难。”易对说道。

智能监控必须进入医院 当地社保局对医疗保险基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人力资源和社会保障部发布该文件之前，许多地方就已经认识到人工审计的缺陷，并积极推出医疗保险智能审计系统。

湛江、岳阳等城市已向前迈出了一步，与海虹控股子公司Zhonggong.com签署了第三方协议，并成立了第三方支付评估中心，通过向社会购买服务，控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险支付的公平性和科学性。 根据湛江市社会保障局的数据，近年来，该系统对湛江市区44家定点医院的160多万份医疗费用单据进行了审核，发现问题单据28万多份，最终医院确认的非法资金超过5000万元。 医疗保险智能审计系统在控制费用方面的效果非常明显，但控制费用并不是其最重要的目的。智能审计的核心含义是规范医疗服务行为。清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，2014年是中国医疗保险管理部门职能转变的转折点，从过去简单的医疗保险监管转变为医疗行为监管。 这一变化始于人力资源和社会保障部去年发布的《关于进一步加强医疗保险和医疗服务监管的意见》(业内称为54号文件)。意见要求重点监管参保人数、医疗费用总额及增长率、药品、医用耗材及检验费用总额、增长率及医疗费用比例；积极探索将监督延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径。 杨燕绥将政府对医疗保险基金的监管分为四个层次:一是通过总量控制追求医疗保险基金的收支平衡；二是走出医院，掌握一些数据，开始考虑资金平衡以外的影响；三是进入医院启动智能审计，规范医疗服务，通过事后审计堵塞舞弊漏洞。 医疗保险智能审计的推出，标志着医疗保险监管进入了第三个层次，下一步是“录入临床和健康档案”，与医生和医疗机构巧妙沟通，基于大数据评估医疗服务质量，走向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。